Sistema vascular periférico

Examen de los Vasos Sanguíneos Periféricos

Valorar el riesgo sanguíneo periférico de una extremidad implica examinar no solo las arterias y venas regionales, sino también el estado de los tejidos que riegan o drenan estos vasos.

VASOS SANGUÍNEOS Forman un sistema de conductos cerrados que llevan la sangre que bombea el corazón a los tejidos y luego regresan a la válvula cardiaca. Arterias Subdividen musculares diámetro intermedio Arteriolas Entran

ARTERIAS Tres capas Túnica intima “ endotelio” Reviste de células la Cara interna del sistema Cardiovascular Mas gruesa y consta de Fibras elásticas en forma de Anillos . “ distensibilidad” Túnica media Túnica externa

ARTERIAS:

ARTERIAS ELÁSTICAS:

Son de mayor diámetro, contienen alta porción de fibras

elásticas y paredes Delgadas. Permiten el flujo anterogrado

en relajación del ventrículo.

“ RESERVORIO DE PRESIÓN”

ARTERIAS MUSCULARES :

Son de pared gruesa debido a la gran cantidad de

músculo liso y su “fuerte” es la vasoconstricción y

vasodilatacion en mayor grado.

“ regulan el flujo sanguíneo”

ARTERIOLAS:

• Diámetro casi microscópico distribuye sangre hacia los capilares, regula el flujo sanguíneo en vasoconstricción

• y vasodilatacion.

CAPILARES:

• es el flujo microcircular entre las arteriolas y venulas

• Llegando a casi todas las células del cuerpo según sea

• Su requerimiento metabólico.

• Ejemplo: muscular

• hígado

• riñones

SISTEMA ARTERIAL Constituye el conjunto de vasos que parten de los ventrículos. Esta lleno de sangre roja oxigenada , con excepción de las arterias pulmonares que transportan sangre negra o venenosa. Las arterias son conductos de color amarillo pálido, muy elásticas.

SISTEMA ARTERIAL La presión de la aorta es pulsátil. en la sístole llega el máximo y, al final de la diástole, hay el mínimo de sangre.La presión diastólica corresponde a la parte mínima.

ASPECTOS ANATOMICOS DE LA CIRCULACION VENOSA

El sistema venoso de los miembros inferiores está especialmente equipado para luchar contra la acción de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto está de pie.

Existencia de una red profunda redominante, rodeada de importantes masas musculares.

Una red superficial , provista también de una rica musculatura

Un sistema valvular muy elaborado, el aparato circulatorio está particularmente expuesto.

Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores:

Una red superficial y una profunda .

Ambas redes están unidas entre sí por las venas perforantes.

 SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (SVS)

  Incluye dos sistemas principales:
El safeno interno (SI)
El safeno externo (SE)

SAFENA INTERNA

Válvula en su desembocadura

SISTEMA SAFENO INTERNO (SI)

Constituido por la vena safena interna y sus tributarias.
se origina por delante del maléolo interno, continuando a la vena marginal interna del pie.

Asciende en pierna y muslo y desemboca en la vena femoral a 3cm.por debajo y afuera de la espina del pubis.

SISTEMA SAFENO EXTERNO (SE)

Drena la sangre de la región externa del pie así como de la región postero-externa de la pierna.
Se origina de la vena marginal lateral por detrás del maléolo externo, sigue en el surco intergemelar y en la pantorrilla entra en el plano aponeurótico y desemboca en la vena poplítea.

SISTEMA VENOSO PROFUNDO (SVP)

Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas.
Se pueden distinguir un sistema principal y un sistema muscular.
Sistema Principal
Está constituido por tres troncos:
Tibioperoneo
Poplíteo
Femoral

SISTEMA MUSCULAR
Los más importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos (avalvulados)  que drenan en el grupo tibioperoneo, y el de las femorales que drenan en la ilíaca externa.

INSPECCIÓN

Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, deberán ser examinados desde el punto de vista de la inspección algunos aspectos

Como:

– Cambios de coloración.

– Cambios sudorales.

– Cambios tróficos.

– Edema

– Lesiones.

– Extravasaciones hemorrágicas.

– Epidermofitosis.

– Nódulos.

– Circulación colateral.

PALPACIÓN

Por este método el examinador no solamente verifica lo que se ha referido en la historia clínica del paciente y en los datos de inspección, sino que añade alguna información que puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:

– Cambios tróficos.

– Nódulos.

– Flebitis.

– Frialdad.

– Calor.

El examinador debe realizar también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios

CAMBIOS TRÓFICOS

Cuando palpamos las partes distales pueden notarse cambios tróficos de la piel. La tirantez de la piel en la esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular subcutáneo son con facilidad reconocida.

NÓDULOS

Por lo general se palpan en las extremidades, localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeños y casi siempre muy dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando se plantea la posibilidad de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnóstico no podrá ser definitivo hasta que no sean reconocidos los signos histológicos de la misma después de una biopsia. Los nódulos pueden ser detectados en algunos pacientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en otras condiciones asociadas a trastornos vasculares como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema nodoso.

FLEBITIS

Es claramente evidente cuando las venas superficiales son las afectadas. En muchos casos las venas profundas están tomadas, y la reacción inflamatoria no llega a la superficie. En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis venosa como una línea de induración de la piel. La flebitis superficial recurrencial y migratoria está presente en, aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis obliterante.

FRIALDAD

La frialdad de la piel es confirmada por la palpación. Las manos del examinador deberán estar tibias. Se prefiere la cara dorsal de la segunda falange para esta exploración. Muchos opinan que este síntoma puede ser explorado satisfactoriamente mediante la palpación, sin necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para mayor exactitud y precisión han sido construidos instrumentos como el termómetro eléctrico que permite no solo la obtención exacta de la temperatura cutánea en un sitio determinado, sino también obtener las diferencias de temperaturas entre este y otro sitio cualquiera elegido.

Cuando la frialdad es simétrica y bilateral, ella se debe a una disminución del riego circulatorio, bien sea por una condición vasospástica o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando es un solo dedo el frío, puede deberse a un marcado grado de vasospasmo persistente o a una condición orgánica de las arterias. Cuando se trata de áreas locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por una condición neurológica.

CALOR

Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no necesariamente muestra un aumento de la temperatura de los pies o de un pie. Cuando la sensación quemante va asociada a una enfermedad vascular oclusiva, la temperatura superficial está usualmente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor en el curso de un examen, deberá ser excluida una celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los pies, particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere eritromelalgia.

El hallazgo de una temperatura aumentada en una extremidad y no en otra, indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos casos debe tenerse presente la posibilidad de la existencia de una fístula arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la periarteritis nodosa.

THRILL

El thrill aparece en pacientes con fístulas arteriovenosas o aneurismas. Es más rápidamente reconocido en la forma adquirida de fístulas arteriovenosas  secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)

Los ganglios en la región inguinal deben ser investigados. Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el diagnóstico diferencial debe hacerse entre una tromboflebitis y una linfangitis. En esta última afección la adenopatía inguinal satélite es casi constante.

Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello

l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios ciclos cardiacos.

Trate de identificar las ondas a, c y v.

2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula derecha, puede ser difícil de determinar con seguridad. Por tanto, use el ángulo esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula derecha, como punto de referencia.

b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo esternal hasta la altura de la vena yugular distendidac) Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación grosera de la PVC.

La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo esternal, cuando el tronco está elevado 30°-60°. La elevación de la PVC puede atribuirse a la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento cardiaco.

AUSCULTACIÓN

Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es muy útil en la determinación de soplos en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso de existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.

La auscultación debe realizarse también para verificar diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra en la región poplítea. El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo con reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico puro.

MEDICIÓN

La medida de la circunferencia de las extremidades brinda cierta información que puede ayudar en el diagnóstico.

En los casos definidos de tromboflebitis, donde el diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante, pero ocasionalmente cuando el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la medida de un miembro puede inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fístulas arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una tendencia a crecer más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y las partes blandas. La comprobación de dicha elongación, tiene por consiguiente, gran valor diagnóstico. La medida de la circunferencia de la pierna o de los muslos en el curso de una tromboflebitis con marcado edema, puede brindar una información adicional en cuanto a la evolución de la enfermedad.

En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter.

Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

Trastornos de las Venas

Venas Varicosas

Son venas inflamadas, retorcidas y algunas veces dolorosas que se han llenado con una acumulación anormal de sangre.

El diagnostico de esta a veces resulta evidente por simple inspección. Otras pueden sospecharse por el aumento de pigmento en la piel con edema  y venas dilatadas a nivel de la cara interna del tobillo.

El sistema de la safena interna está afectado con toda seguridad si hay venas dilatadas en el muslo.

Un troco venoso grueso que se origine en el espacio poplíteo indica participación del sistema de la safena externa.

Síndrome Posflebítico

La insuficiencia de las venas profundas de la pierna, secundaria a una tromboflebitis crónica, en casos avanzados produce cambios muy característicos. La ulceración es frecuente, hay edema duro de la pierna, más intenso a nivel del tobillo.

Tromboflebitis Superficial

La tromboflebitis puede producirse en una vena superficial a cualquier nivel del brazo o pierna, aunque  es más frecuente en las piernas. Se manifiesta por dolor, enrojecimiento e induración en el segmento afectado de vena, y en la piel y tejido subcutáneo vecino.

La tromboflebitis en una vena superficial que ya era varicosa se acompaña de menor inflamación. Tiene así mismo, menor tendencia a evolucionar con tromboflebitis profunda. La vena trombosada se observa con un cordón    solido, con una pequeña zona de enrojecimiento e induración a su alrededor.  

Son raras las embolias a consecuencia de una tromboflebitis superficial, a menos que el proceso se propague a lo largo del extremo superior de la safena interna.

No hay que dejar pasar inadvertida una tromboflebitis profunda asociada con un proceso trombótico superficial.

Flebitis Migratoria

Se trata de una forma recurrente de tromboflebitis que puede observarse en las venas superficiales de cualquier extremidad.

Flebosclerosis

Resultado final de pequeñas zonas de trombosis. Se observan todo como pequeños nódulos calcificados en una radiografía de la pelvis, y también puede descubrirse en la pierna como pequeños nódulos duros a lo largo del trayecto de una vena superficial.

Trombosis de la Vena Axilar

Hacer fuerza con el brazo puede producir trombosis aguda de la vena axilar. Hay edema intensa del brazo y congestión venosa en la región del hombro.

Trastornos Arteriales

Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. En los casos de arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos, fundamentalmente las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos lo que se denomina arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria radial, producida por placas de ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas membranosas.

Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.

Extremidades superiores

En las extremidades superiores la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso radial se encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas de insuficiencia circulatoria.

Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:

                     

1. Trastornos vasospásticos.

2. Tromboangiitis obliterante.

3. Endarteritis obliterante.

4. Oclusiones embolicas.

5. Costilla cervical.

6. Síndrome del escaleno anterior.

La ausencia del pulso humeral puede deberse a:

1. Oclusión embolica alta.

2. Arteritis crónica.

3. Trastornos vasospásticos.

Arteriosclerosis Obliterante

Es la causa más frecuente de circulación periférica insuficiente. Si se descubre pronto, puede evitarse sus complicaciones mas graves, como la gangrena, o posponerse mediante un tratamiento cuidadoso y medidas adecuadas para mejorar la circulación colateral.

Signo de Trombosis Aguda

La gangrena o el empeoramiento brusco de los signos y síntomas de arteriosclerosis periféricas suele depender de una oclusión trombotica de un vaso importante. El grado de trastorno depende del nivel de la oclusión y de la calidad de la circulación colateral. Esto puede resultar tan manifiesto que se sospeche de embolia en las extremidades, o tan ligero que pase inadvertida la verdadera naturaleza del trastorno.

Signo de oclusión Embolica Aguda

A veces resulta imposible distinguir entre una trombosis arterial aguda y una oclusión embolica. En caso de embolia el comienzo del dolor agudísimo es instantáneo, mientras que en la trombosis quizá tome varios minutos para llegar al máximo.  Esta distinción es tan fina que a veces no puede obtenerse en un paciente que tiene grandes dolores  y se halla amenazado de perder una extremidad. 

Síndrome de Raynaud

Se puede producir por espasmo de las arteriolas digitales. Se caracteriza por isquemia local de los dedos en respuesta al frio y a trastornos psíquicos. La isquemia de la zona afectada se manifiesta por palidez o cianosis intensa con cambios que producen eritema compensador cuando el ataque cesa y las manos vuelven a calentarse.

El término “Enfermedad de Raynaud”  se aplica a la forma más grave y progresiva del síndrome de Raynaud. Como consecuencia del espasmo intenso y repetido puede producirse gangrena de las puntas de los dedos.

Escleroderma 

Se trata de una complicación del síndrome de Raynaud. La piel se vuelve dura, tensa, lustrosa y pigmentada. Los capilares cutáneo ya o pueden observarse. Finalmente se produce anquilosis por fijación fibrotica de la piel engrosada a los huesos y articulaciones.

Eritromelalgia (Enfermedad de Weir Mitchell)

El paciente se queja de intensos dolores quemantes en las palmas de las manos o de los pies.

Aneurisma de una Arteria Periférica

Un aneurisma de una arteria periférica se manifiesta como tumor pulsatil situado en el trayecto de un vaso importante.

Aneurisma Traumático o Falso

El falso aneurisma consecutivo a un traumatismo se diferencia de las fistula arteriovenosas porque la pulsación y el soplo son sintólicos en lugar de continuos.

Fistula Arteriovenosa

Es la comunicación directa anormal entre  una arteria y una vena puede ser congénita o traumática. Los signos físicos localizados en la periferia son características y diagnósticos. Hay un ruido continuo que aumenta en la sístole y un estremecimiento palpable continuo sobre la lesión. Una compresión que ocluya la fistula retarda rápidamente el pulso (signo de Branham).

Trastorno de los Linfáticos

Linfangitis Aguda

Hay dolor en la extremidad afectada y suele haber fiebre y malestar general.

La exploración descubre una línea roja y fina o serie de líneas que se extienden hacia arriba en el brazo o en la pierna. A menudo pueden sentirse como una hinchazón tubular ligeramente elevada. Es posible que haya celulitis visible y edema alrededor del foco original de infección, pero con frecuencia es difícil encontrar la puerta de entrada.

Linfedema

Pueden identificarse diversos tipos de linfedema crónico:

Primario: linfedema congénito y precoz.

Linfedema secundario: causado por obstrucción de los linfáticos normales.

Linfedema primario

El linfedema congénito se presenta al nacer y se acompaña a menudo de otros anormalias congénitas.

El linfedema precoz es la forma clásica de linfedema primario. El síndrome afecta característicamente a niñas jóvenes o a mujeres en sus primeros años de la segunda década.

Linfedema secundario

Se encuentra en muchos estados en los que hay bloqueo de los linfáticos normales. Ello ocurre después de operaciones sobre los ganglios regionales, como en la mastectomía radical o en la disección radical de la ingle.

El edema de origen linfático no se acompaña de cianosis, crecimiento venoso, aumento de la pigmentación o induración correosa. El edema suele ser consistente y no se deprime bien. 

Pruebas  

Prueba de Perthes

Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un vendaje elástico desde el pie hasta la región poplitea de tal modo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.

 Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

Prueba de Schwartz

Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

Prueba de Trendelenburg

Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie.

 Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice que hay un Trendelenburg negativo.

Si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo