Examen de las extremidades

Se llaman extremidades o miembros a los órganos externos, articulados con el tronco, que cumplen funciones de locomoción. Las enfermedades de extremidades superiores e inferiores presentan una alta incidencia y prevalencia en la población general, generando una alta demanda de asistencia

POSICIONES :

Las piernas del paciente deben examinarse en ambas posiciones, de pie y decubito supino.

Extremidades superiores e inferiores

Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices

Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

 Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.

 Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)

  Brazos, manos y dedos

Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo

MIEMBROS SUPERIORES

INSPECCIÓN: 

Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia, o hinchazón; obsérvese el color de la piel; indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pasen inadvertido una sindáctilia o polidáctilia congénito. Indíquese al paciente que extienda los dedos, y con las manos abiertas y dedos extendidos  mantenga la extremidad horizontal, para poder descubrir un temblor. Compárese el color y la prominencia de las venas de manos y brazos, cuando estos están pendientes y elevados.

 PALPACIÓN:

Palpamos la parte muscular en busca de masas, tumoraciones, nódulos, puntos dolorosos a la presión y  otras patologías.

Palpación de hombro

 palpamos la parte muscular en busca de masas, tumoraciones, nódulos y otras patologías. Para esta articulación buscamos identificar puntos dolorosos a la presión. 

Exploramos la capacidad de movimiento,

 básicamente, de flexión, la cual normalmente alcanza los 180 grados; extensión, que normalmente alcanza los 90 grados, abducción, normalmente 180 grados; rotación interna y rotación externa, al girar el humero sobre su eje longitudinal, en personas jóvenes alcanza 90 grados. 

Para la palpación del codo

 se busca de manera bimanual tumefacciones, puntos dolorosos a la presión, movilidad pasiva, activa y movilidad a contra presión, esta ultima para determinar epicondilitis.

Complejo articular del codo

Colabora con el hombro en la aplicación de fuerza y control del movimiento de la mano en el espacio facilitando su versatilidad de movimiento.

Compuesto por 3 articulaciones:

- Articulación humerocubital
- Articulación humeroradial
- Articulación radiocubital proximal

Articulación humeroradial: 

Se encarga de la flexión y extensión del codo aunque también del valgo y varo. El cóndilo humeral (ayudado por los músculos epicondíleos) soporta y absorbe la compresión y cizallamiento que se originan durante lanzamientos y movimientos rápidos del brazo. Debido a la orientación en valgo, las fuerzas soportadas por el cóndilo radial son de compresión, mientras el ligamento lateral interno absorbe la tracción.

Congruencia articular:

La situación de máxima congruencia de las diferentes articulaciones no se consigue en la misma del codo:

- Articulación humeroradial: 80º de flexión y semipronación.

- Articulación humerocubital: extensión total.

- Articulación radio cubital proximal: semipronación.

Flexión del codo:

 

Participan las articulaciones humeroradial y humerocubital.

- Músculos agonistas: bíceps braquial (máxima acción y capacidad de movimiento entre 30 y 120º, y especialmente entre 80 y 100º), braquial anterior (máxima acción con 90-100º de flexión) y supinador largo (máxima acción con 110-120º de flexión).

Estos músculos poseen componentes asociados de movimiento (Ley de la detorsión):

- Bíceps braquial: flexión + componente de supinación.

- Braquial anterior: flexión + componente de pronación.

- Supinador largo: flexión + supinación (en pronación máxima) y flexión + pronación (en supinación máxima). En posición neutra es flexor puro.

Son músculos antigravitatorios (imprescindibles para la supervivencia), por ello tienen distinta inervación: bíceps braquial y braquial anterior están inervados por el músculo-cutáneo, mientras que el supinador largo lo está por el nervio radial

Extensión del codo:

Participan las articulaciones humeroradial y humerocubital.

Músculos agonistas: tríceps braquial, es el músculo más potente y resistente del antebrazo. No es un músculo antigravitatorio por lo que todos sus vientres tienen la misma inervación (nervio radial). Con 20-30 de flexión tenemos su posición de máxima ventaja mecánica. Con flexión máxima de codo y hombro el tríceps braquial tiene la mejor posición para actuar de acuerdo con la Ley de Starling (lo hace a través de la polea del olécranon).

Pronación y supinación del antebrazo:

 

Es un movimiento conoide de base distal (el radio gira sobre el cúbito y éste sobre su eje). En la articulación radiocubital proximal durante la supinación los huesos están paralelos mientras en la pronación el radio se coloca por encima del cúbito. Los movimientos son realizados por la articulación radiocubital distal (trocus invertido: el radio es el cilindro hueco y el cúbito es el macizo), la proximal es pasiva y sólo acompaña el movimiento. Ambas son coaxiales (mismo eje de arrastre) y cocongruentes (idéntica posición de máxima congruencia).

Mecánicamente hablando existe una 3ª articulación, la membrana interósea (sinsarcosis) que une los huesos y permite el movimiento de pronosupinación. Asegura la posición adecuada de los huesos del antebrazo para realizar el movimiento. Trasmite fuerzas de compresión entre radio y cúbito en su parte central y fuerzas de tracción en sus partes distales.

Articulación radiocubital distal: tiene 2 ligamentos,

- Ligamento radiocubital palmar o anterior: limita la supinación.

- Ligamento radiocubital dorsal o posterior: limita la pronación.

Músculos pronadores: pronador cuadrado y pronador redondo. Situados en los 2/3 distales del antebrazo. Inervados ambos por en nervio mediano. Útil en la escritura pero la abducción del hombro es capaza de cumplir su función.

Músculos supinadores: supinador corto (nervio radial) y bíceps braquial (nervio músculo-cutáneo). Situados en 1/3 proximal del antebrazo.

Para la palpación de la muñeca

 buscamos de manera bimanual tumefacciones, presencia de calor local y puntos dolorosos a la presión. Al explorar los movimientos de la muñeca, buscamos los de flexión, que es normalmente de 80 grados; en el de extensión, es normalmente 85 grados; aducción, de unos 45 grados y abducción de unos 15 grados. 

Para los dedos, palpamos de manera bimanual buscando tumefacción, masas, dolor a la presión, verificando los movimientos de flexión y extensión.

Exploración de las extremidades superiores:

Pulso axilar: 

Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor. 

Pulso humeral o braquial: 

 se percibe en el canal formado por los bordes internos del bíceps y tríceps. Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.

pulso radial:     

La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera del palmar mayor, y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.  

pulso cubital

Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme.

Complejo articular

Constituido por la unión del antebrazo con los huesos del carpo. Realiza 2 movimientos y consta de dos articulaciones:

- Articulación radiocarpiana:

 unión del radio con los huesos de la 1ª hilera del carpo (no existe un contacto directo por interponerse el ligamento triangular que soporta la mayor cantidad de cargas en pronación máxima e inclinación cubital. El radio absorbe el 80% restante de las cargas). Es una condiloartrosis con movimientos de flexoextensión e inclinación radial y cubital.

- Articulación mediocarpiana: 

La articulación mediocarpiana completa el 60% del rango total de movimiento. El otro 40% corresponde a la articulación formada por radio-escafoides-semilunar. En las AVD sólo utilizamos una amplitud de 10-15º. La flexión de muñeca se reduce si se asocia a la flexión previa de los dedos y, por tanto, la flexión de muñeca y la extensión de dedos son sinergias.

El movimiento de flexión se inicia en la hilera distal que provoca la tensión de los ligamentos de la articulación mediocarpiana (principalmente el ligamento piramidal-trapecio-trapezoide) para acabar moviendo el escafoides (que moverá el semilunar y piramidal a través de la membrana interósea).

Con una flexión de muñeca de 20º y una pinza digital las solicitaciones de la columna central de la mano (2º y 3er dedo) y los flexores profundo y superficial son muy intensas. Si existe tenosinovitis puede atraparse el nervio mediano en el ligamento anular del carpo.

Músculos agonistas: palmar mayor y menor (este último es dispensable, en algunos individuos está ausente) y cubital anterior (el más potente).

Los huesos de la 1ª hilera (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme) están unidos mediante artrodias y por dos membranas interóseas para mejorar su movilidad aunque son fácilmente subluxados (especialmente el hueso semilunar). Los huesos de la 2ª hilera (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso) también son artrodias por con una movilidad más limitada por estar unidos por potentes ligamentos. El ligamento anular une el 1er (trapecio) y último hueso (ganchoso) de la 2ª hilera. Su máxima estabilidad la encontramos en inclinación radial. La mayor estabilidad de la muñeca está en hiperextensión (por ser la posición de contacto máximo entre los cartílagos hialinos de las 2 hileras).

Flexión de la muñeca

La flexión de la muñeca se describe a veces como flexión volar o palmar, mientras que la extensión se denomina a veces flexión dorsal o dorsiflexión. Se produce también un cierto grado de circunducción rotatoria en la muñeca, aunque ello no puede medirse con exactitud en el ámbito clínico.

Extensión de la muñeca

La responsabilidad máxima es para la articulación radiocarpiana que completa el 66% del rango. El resto (33%) es para la articulación mediocarpiana. En las AVD sólo utilizamos una amplitud de 35º. La extensión de muñeca se reduce si se asocia a la extensión previa de los dedos.

El movimiento de extensión se inicia en la hilera distal que provoca la tensión de los ligamentos de la articulación mediocarpiana (principalmente los ligamentos extrínsecos palmares profundo y superficiales) para acabar moviendo el escafoides (que moverá el semilunar y piramidal a través de la membrana interósea).

Músculos agonistas: 1er y 2º radial, cubital posterior (siempre activos con la flexión de dedos para la función prensora) y abductor propio del pulgar (en menor medida).

Inclinación radial o abducción de la muñeca

El movimiento se inicia en la 2ª hilera que se mueve hacia radial mientras la 1ª se dirige hacia cubital además de flexionarse. El 60% del movimiento es responsabilidad de la articulación mediocarpiana.

Músculos agonistas: abductor largo, extensor largo y corto del pulgar (tabaquera anatómica) y 1er radial.

Inclinación cubital o aducción de la muñeca

El movimiento se inicia en la 2ª hilera que se mueve hacia cubital mientras la 1ª se dirige hacia radial además de extenderse. El 60% del movimiento es responsabilidad de la articulación mediocarpiana..

Músculos agonistas: cubital anterior y posterior

MENSURACIÓN: 

En la extremidad superior, consiste en medir esta desde el trocánter mayor del humero hasta la apófisis estiloides del radio.     

miembros inferiores: 

 

INSPECCIÓN: 

Examen de extremidad inferior. Posición, las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie, para la  marcha y acostada.

Inspección, obsérvese primero la piel, vigílese su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentaciones. 
Sepárese los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive. La palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando está pendiente constituyen una de las primeras manifestaciones de arterosclerosis periférica.

Examínese al paciente sentado, en busca de dilataciones varicosas. El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.

 PALPACIÓN : 

Para la palpación del miembro inferior, compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. El paciente tiene que estar en decúbito. 

• Temperatura: valorar y comparar

• Pulsaciones: femoral, popliteo, tibial posterior, pedio.

• Movimientos: extremidades.

• Reflejos: plantar, rotuliano, tendón de Aquiles.

La arteria femoral 

se palpa a mitad del camino entre la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. 

La arteria poplítea 

se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia fuera. 

La arteria tibial posterior 

se palpa a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo interno.

La arteria pedía se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos.

Reflejo de los cuádriceps, se pide al paciente que se siente en una silla no muy alta, la percusión del tendón rotuliano provoca la brusca contracción del cuádriceps. Reflejo del tríceps sural, se pide al paciente ponerse de pie con el pie flexionado y se percute el tendón del Aquiles provocando la contracción del musculo tríceps sural. 

Flexionado y se percute el tendón del Aquiles provocando la contracción del musculo tríceps sural. 

 MENSURACIÓN: 

En las extremidades inferiores se mide desde la espina iliaca antero superior hasta el maléolo externo, se mide de forma comparativa ambas extremidades, pues un desnivel de 1 cm. Puede presentar dolor lumbar, escoliosis y marcha anormal

afecciones de las extremidades superiores e inferiores

LA MANO:

La mano del paciente está muy expuesta a la invasión bacteriana y  a infecciones.

el pronóstico depende del paciente depende que se realice un examen físico.

Tumor, calor enrojecimiento, es necesario agregar: perdida de la función otras: fiebre y linfagitis.

Signos básicos de inflación:   

Los signos clásicos de las inflaciones son: el tumor, dolor, calor, rubor y la pérdida de función; todos ellos existen en la mano infectada, eje en el tejido conectivo denso de los dedos y de las palmas  tienden a limitar la infección,  lo  cual puede producir dolor intenso.

PATOLOGÍAS

MIEMBROS SUPERIORES : 

Entre las alteraciones patológicas de extremidades superiores tenemos la mano infectada y las lesiones diversas de las extremidades. Lesiones diversas de las extremidades superiores están, la sindáctilia, que son 2 o más dedos que están unidos por una membrana; la polidáctilia, esta anomalía congénita se caracteriza por dedos supra numerarios en la manos y en los pies; los callos, es un endurecimiento adquirido de la piel causada por la fricción prolongada sobre la misma contra una eminencia ósea.

PANADIZO: 

Inflamación flemonosa de los dedos en pies y manos, siendo los más frecuentemente afectados el pulgar, indice y el medio.

PARANIQUIA:

Es la infección en la piel que rodea a las uñas de los dedos en pies o manos. El pliegue ungueal manifiesta inflamación con destrucción de la cutícula y ocasionalmente con supuración.

MORDEDURA HUMANA:  

Causadas por una mordida intencional por parte de una persona, aunque también se pueden dar por una situación en la cual una persona entra en contacto con los dientes de otra.

PICADURA DE INSECTO: 

La cual  transmiten enfermedades, tales como la fiebre amarilla y la malaria (paludismo).

ABSCESOS DE MANO:

 Es una infección e inflamación del tejido del organismo caracterizado por la hinchazón y la acumulación de pus, puede ser externo y visible,sobre la piel o interno

ÁNTRAX DE MANO:

Es una infección cutánea por estafilococos formada por una agrupación de forunculos con extensión de la infección al tejido subcutaneo.

ENFERMEDADES 

TENOSINOVITIS: 

inflamación de la membrana sinovial que recubre un tendon, provocada por la existencia de depósitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos, concentraciones elevadas de colesterol plasmatico, artritis y romatismos.

SINDACTILIA:  

Es la fusión congénita o accidental de dos o más dedos entre si.

POLIDACTILIA:

 

 Es un trastornó genético donde un ser humano puede nacer con mas dedos de lo correspondientes  

CONTRACTURA:

DEDO DE MARTILLO:  

Es una deformidad en flexión de la articulación interfalángica distal del dedo que ocurre por un traumatismo que lesiona el tendón extensor de la falange distal.

GANGLION:

Son  los nódulos de pequeño tamaño que se forma debajo de la piel, al lado de un tendón. Pueden aparecer en la mano, en la muñeca y, con menos frecuencia, en el pie. Suelen ser superficiales y fácilmente palpables.

CONTRADURA  VOLKAMAM:

BURSITIS:

            

Es la inflamación del saco lleno de líquido (bolsa) que se encuentra entre el tendón y la piel o entre el tendón y el hueso.

QUISTE DE BAKER:

Es una acumulación de líquido articular (líquido sinovial) que se forma detrás de la rodilla.

EPIDERMOFITOSIS:

 Es una enfermedad producida por hongos dermatofitos del tipo Epidermophyton. Se manifiesta en la superficie de los espacios interdigitales de los pies y puede extenderse a las regiones plantares, cuyas lesiones se caracterizan por versículas y escamas, muy pruriginosas.

HALLUX VALGUS:

Es la desviación de la punta del dedo gordo hacia afuera y de la cabeza del primer metatarsiano hacia adentro, formando un ángulo abierto hacia afuera

HALLUS VARUS:

Es una deformidad de la articulacion del dedo gordo del pie que provoca la desviación medial (interna o hacia el lado tibial) del hallux partiendo del primer metatarso.

UÑA ENCARNADA: 

Es la consecuencia de un fragmento de uña que penetra en la carne y provoca inflamación y dolor.

Enfermedades de charcot

Los nervios que estimulan el movimiento (llamados nervios motores) resultan afectados con la mayor gravedad. Los nervios en las piernas son los primeros y más gravemente afectados.

Los síntomas generalmente comienzan entre la infancia media y el inicio de la adultez y pueden abarcar:

• Deformidad del pie (arco del pie muy alto).
• Caída del pie (incapacidad para sostenerlo horizontalmente).
• Pérdida de la masa muscular de la extremidad inferior que lleva a pantorrillas muy delgadas.
• Entumecimiento en el pie o la pierna.
• Marcha "espasmódica" (el pie golpea fuertemente el piso al caminar).
• Debilidad de las caderas, piernas o pies.

Posteriormente, pueden aparecer síntomas similares en los brazos y las manos, lo cual puede incluir una deformidad de la mano en forma de garra.