Como medir el indice cardiotorácico

Examen del tórax

En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral. Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:

 Parte anterior

 1. Fosa supraclavicular. 

2. Fosa infraclavicular. 

3. Región intercostal.

 4. Región mamelonar.

Parte posterior 

1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.

 2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior. 

3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base.

 Parte lateral

 1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón.

 2. Zona inferior o subaxilar

Como medir el indice cardiotorácico

El índice cardiotorácico se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA (postero-anterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa.

Para medir el índice cardiotorácico, tienes que medir en la radiografía de tórax así:

1) Trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax,

2) Perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B).

3) Trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.

Este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde el segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia cuando es mayor de 0.50.

INSPECCIÓN 

Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que en cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales

Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares. 

La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.

Estudio de los movimientos respiratorios Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:

 – Tipo respiratorio.                                     

 – Frecuencia.

 – Ritmo y profundidad. 

– Patrones ventilatorios.

 – Amplitud o expansión torácica.

En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. 

El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida

La cianosis por insuficiencia respiratoria
El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspección del Tórax se divide en dos:
Estática (en reposo)
Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

Deformidades congénitas del tórax 

• Tórax acanalado.
• Tórax piramidal
• Tórax piriforme
• Tórax paralitico
• Tórax en embudo 

Deformidades adquiridas del tórax

• Tórax en la obstrucción nasal crónica
• Tórax raquítico
• Tórax en falda
• Tórax en carena
• Pectus carinatum
• Tórax enfisematoso
• Tórax tuberculoso
• Tórax pleurítico
• Empiema crónico.
• Tórax escafoides.
• Tórax de polichinela
• Tórax telescopado

Tórax enfisematoso o en tonel:

La caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente. 

Tórax cifoescoliótico:

La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. 

Anomalía de la piel del tórax Eritema.

Dermografismo blanco o negro
Latidos arteriales.
Síndrome de la vena cava superior
Proceso inflamatorio apicales .
Estrías o arañas vasculares
Edema
Enfisema.
Empiema
Atrofia de las partes blandas
Aumento de los ganglios linfáticos

Anomalía del esqueleto ose Anomalía congénita.

Procesos inflamatorios.
Nódulos neoplasicos.
Fracturas


Tórax Dinámico
Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M 

Trastornos de la respiración

Trastornos del ritmo respiratorio Respiración de cheyne stokes:

 

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. 

Respiración de kussmaul: 

 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.


Reparación de biot:

 

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central
Respiración paradójica
Respiración alternante.

Alteraciones en la Expansión torácica:

Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Percusión 

 La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:

1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.

2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.

La sensación táctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusión. A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están aumentados. Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificación prematura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto. 

En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificación y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia táctil.

El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.

El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador).La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión.

Profundidad alcanzada por la percusión.

El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón, pero el ruido percutorio está causado por la vibración de la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio no mayor que 6 cm desde la superficie cutánea o de 4 cm, desde la superficie del pulmón. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla, de aquí que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.

Para que una lesión modifique la percusión debe ser superficial y de volumen suficiente.

palpación 

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e  intensidad de las vibraciones vocales o frémito.

Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor espontáneo en alguna parte del tórax. Examine último las áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales, buscando inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torácica. Según palpa, pregúntele a la persona si siente dolor provocado por la palpación que se está realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos.

Palpe además, alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación. El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpación. Normalmente, los músculos se palpan lisos y simétricos. La crepitación es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutáneo.

Expansibilidad o elasticidad torácica.

El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior, o realizar ambos en este orden.

Abordaje posterior.

A.   Maniobra de bases.

Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna.

Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.

B. Maniobra de vértices.

Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de bases y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.

Abordaje anterior.

Coloque sus manos en la región anterolateral de cada hemitórax, con los pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la línea media anterior, a la altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea axilar media.

Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torácica inferior o de bases.

Normalmente, cuando la persona realiza una respiración profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado. Fisiológicamente, la elasticidad es mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansión torácica en cada uno.

Una disminución de la expansibilidad torácica en un hemitórax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural

Frémito pectoral o vocal 

Intensidad de las vibraciones:
A) cualidades de la voz 

B) diámetro > o < de las vías respiratorias.
 C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax 

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elástico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmón con vibraciones forzadas que a él llegan. Las vibraciones forzadas del pulmón se trasmiten a la pleura y pared del tórax, donde las palpamos. Por la física sabemos que la conducción de una vibración sonora será tanto mayor, cuanto la frecuencia del  sonido se acerque más a la del cuerpo conductor.

Transmisión normal de la voz
Para la auscultación de la voz el paciente debe decir pausadamente “treinta y tres”, palabras que por sus letras “erre” producen vibraciones adecuadas para su transmisión a través del aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre la tráquea, el sonido es intenso y se percibe claramente la articulación de las palabras. En cambio, en las zonas del tórax de proyección alveolar el ruido es más apagado y no se percibe la articulación con claridad, porque se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmón. Como ya se mencionó el medio acústico broncopulmonar conduce mejor la voz de tonalidad grave..

La disminución o abolición de la voz transmitida. Obviamente, no se auscultará la voz en personas afónicas, pero si la voz se emite bien y no se percibe sobre el tórax, deberá pensarse en un obstáculo para su transmisión: obstrucción de bronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del pulmón (asma, enfisema), aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa (tejido adiposo, edema).

 Así tenemos:

– Pulmón normal: 90-130 vibraciones por segundo.

– Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.

– Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

Más de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmón. Las vibraciones vocales se atenúan antes de llegar a la pared torácica por la reflexión que sufren las ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:

Cuando el parénquima aparece condensado y sin aire. en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades. 
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:

En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial. 
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.


Fremitos:

Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso. 
Frémito pleural.

Auscultación 

El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica; diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección global va aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, a este nivel normalmente no se originan ruidos respiratorios.
Diferentes estudios han demostrado que los ruidos que se perciben a la auscultación de la pared torácica durante la respiración normal no se originan en la laringe , como se creía años atrás, sino que nacen en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a través de las vías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torácica son principalmente de baja frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuencias superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que el tejido pulmonar normal que rodea las vías aéreas actúa como un filtro que sólo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiológicas.

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS
RUIDOS DE LA RESPIRACION 
Ruidos respiratorios normales
Ruido traqueobronquial
Murmullo pulmonar
Alteraciones del ruido respiratorio
Respiración ruidosa
Respiración soplante y soplo tubario
Disminución o abolición del murmullo pulmonar

TRASMISION DE LA VOZ
Normal
Broncofonía
Egofonía

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Continuos 
Roncus
Sibilancias
Estridor
Discontinuos 
Crepitaciones
Frotes pleurales
Estertores traqueales

Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (por ejemplo treinta y tres).

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja.

se encuentran en condiciones patológicas tan diversas como neumonías, atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis crónica, etc., tienen en común el cierre precoz de los bronquiolos hacia el fin de espiración por alteración de las paredes bronquialares y/o del tejido que los rodea. 

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: Es un ruido audible a distancia que se presenta en pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permite acumulación de secreciones en la tráquea con burbujeo del aire a través de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios menores, se invocó como causa de lo que se llamó estertores de burbujas. 

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

Respiración soplante y soplo tubario: La solidificación del parénquima pulmonar por eliminación o reemplazo del aire establece un nexo acústico entre los bronquios gruesos o medianos y la pared torácica, que permite que el ruido bronquial se ausculte poco modificado en regiones en que normalmente sólo se escucha el murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad altas y que se escucha en ambas fases de la respiración, es llamado soplo tubario porque es parecido al que se genera al soplar a través de un tubo.

La causa más frecuente de soplo tubario típico es la neumonía, que puede consolidar áreas extensas sin comprometer la permeabilidad bronquial. También puede auscultarse en áreas de pulmón condensado sin vía aérea permeable, como atelectasias, cuando éstas están en contacto con la tráquea o grandes bronquios.
En derrame pleurales importantes, el líquido puede colapsar y consolidar el pulmón, manteniendo los bronquios permeables, creando las condiciones para un soplo tubario. Sin embargo, el propio derrame bloquea su auscultación, excepto en su límite superior, donde la capa de líquido es más delgada. A través de este filtro acústico se escucha preferentemente la parte espiratoria del soplo, con un carácter suave y lejano. Este soplo tubario modificado se ha denominado soplo pleurítico, pero esta designación es equívoca, ya que un soplo similar puede escucharse en neumonías, no siendo por lo tanto específico de patología pleural.

Colapso pulmonar masivo:

Manifiesta por disnea, cianosis, dolor, tráquea desviada al lado enfermo, ausencia vibraciones vocales, matidez, matidez cardiaca hacia lado enfermo y no ruidos respiratorios.

Absceso pulmonar: Se caracteriza por disnea, dolor, tos, fiebre, émbolos, necrosis y ruidos respiratorios. 

Absceso subdiafragmatico:

Se manifiesta por fiebre y dolor, diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación 

costilla fracturadas.

Manifiesta por movimientos respiratorios limitados, dolor al comprimir costilla, crepitación tejido subcutáneo y identificación de costilla rota. 

Hemotorax:

Son signos de derrame pleural, disnea, asfixia, cianosis, matidez , no vibraciones vocales y ausencia de ruidos respiratorios. 

Neumotorax:

Aire en la cavidad pleural, clinicamente varía según su volumen,el movimiento torácico disminuye, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal, gran resonancia y timpanismo, no vibraciones vocales, traqueal hacia el lado normal y el mediastino desplaza hacia al lado sano.

Neumotorax a tensión:

Disnea, cianosis, pulso filiforme, tráquea y ápex al lado opuesto.

contusión pulmonar:

Trauma no penetrantes, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, ruidos respiratorios disminuido y matidez. 

Enfisema pulmonar: es presencia de aire debajo de la piel

Enfisema mediastinal: presencia de aire en el mediastino.

       

  neumomediastino grave: 

 Grave Compresión grandes vasos y árbol traqueo bronquial, disnea, asfixia, cianosis, debilidad pulso, hipo-tensión, ingurgitación de venas cuello y cara. 

Taponamiento cardíaca:

     

Disnea/ cianosis/distensión venas del cuello/ruidos cardíacos débiles/ tensión arterial disminuido/pulso paradójica. 

contusión cardíaca:

   

 Trauma torácico no penetrante/infarto del miocardio/arritmia. 

asfixia traumatica :

Reflujo de sangre/compresión violenta del tórax/hemorragia subconjuntiva.

Factores que influyen en la frecuencia respiratoria.

 Falta oxigeno/Intoxicación por aspirina.

Disminuye la respiración/Alcalosis .

Obesidad/Miastenia grave. 

Sobredosis/Lesiones del SNC.